Introdução
A pneumonia é uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa, que acomete o parênquima pulmonar, podendo ser causada por vírus, bactéria ou fungos. Para as provas do Revalida, devemos concentrar nossos esforços em saber a identificação de pneumonia bacteriana, assim como seu manejo inicial, definição do local de tratamento (ambulatorial × hospitalar × terapia intensiva) e o tratamento antimicrobiano adequado, principalmente para a Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). Além disso, é importante saber suspeitar de pneumonia viral, principalmente dentro do contexto mais atual da pandemia de COVID-19.
Classificações
A classificação atual das pneumonias é: Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), pneumonia nosocomial e Pneumonia Associada aos Serviços de Saúde (PASS). Vamos relembrar essa classificação, mas iremos nos concentrar no estudo da PAC, que é o que cai nas provas do Revalida!
Comunitária × Nosocomial × PASS
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é a infecção do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes fora do ambiente hospitalar. É caracterizada pela ocorrência, na maioria das vezes, de germes com baixa resistência aos antibióticos comuns ou por vírus. Seu principal agente etiológico é o Streptococcus pneumoniae, seguido pelos vírus respiratórios.
A pneumonia nosocomial pode ser dividida em: pneumonia adquirida no hospital (ou pneumonia hospitalar) e pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP; ou PAV, em português). A pneumonia hospitalar é aquela que se inicia em um período ≥ 48 horas após a admissão hospitalar. Já a VAP é aquela que se inicia em um período ≥ 48 horas após o início da ventilação mecânica. A pneumonia nosocomial é caracterizada pelo maior risco de gravidade e por infecção por germes hospitalares multirresistentes, como a pseudomonas aeruginosa e outros Gram-negativos multirresistentes, o MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) e as enterobactérias produtoras de beta-lactamase de espectro estendido.
Já a Pneumonia Associada aos Serviços de Saúde (PASS) é aquela que ocorre em pacientes que possuem contato mais frequente ou recente com serviços de saúde. Inclui, por exemplo, pacientes que tiveram internação hospitalar ≥ 48 horas ou ≥ 2 dias nos últimos 3 meses, moradores de asilo ou instituição de cuidados crônicos/paliativos, tratamento com antibióticos nos últimos 3 meses, em hemodiálise e indivíduos que recebem cuidados de feridas no domicílio. Esses pacientes podem também serem infectados por bactérias específicas, semelhantes às bactérias hospitalares.
Bactérias típicas × atípicas
As causas mais comuns de PAC são bactérias típicas, atípicas e vírus. As bactérias consideradas como “típicas” são as seguintes:
- S. pneumoniae (a mais comum causadora de PAC, disparado!)
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Outros menos comuns: streptococos do grupo A, bactérias Gram-negativas aeróbicas (como a Klebsiella) e bactérias aeróbicas e micoaerófilas (associadas à aspiração).
As bactérias “atípicas” receberam esse título porque possuem resistência intrínseca aos antibióticos beta-lactâmicos e pela incapacidade que temos em detectá-las por meio do Gram ou das culturas para bactérias comuns. São as seguintes:
- Legionella
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- E menos comuns no nosso meio, Chlamydia psittaci e Coxiella burnetti
Além das bactérias, temos os vírus respiratórios como importantes causadores de PAC tanto em associação com as bactérias quanto de maneira isolada. Os principais vírus são:
- Influenza A e B
- SARS-CoV 2 e outros coronavírus
- Rinovírus, parainfluenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório, entre outros.
É importante saber que nem o quadro clínico nem a alteração radiológica predominante são capazes de fazer, de maneira segura, a diferenciação entre os principais agentes etiológicos. Nos casos de PAC grave, quando é importante saber o agente etiológico específico, é necessário realizar culturas (escarro, hemocultura) e/ou testes moleculares para detecção dos vírus e de algumas bactérias. Pode também ser utilizado o teste de antígeno urinário para Legionella e S. pneumoniae.
Dito isso, devemos saber que, para a prova, um tipo específico de quadro clínico deve nos fazer pensar em pneumonia VIRAL: paciente com quadro agudo de tosse seca, sintomas sistêmicos (mialgia, febre, cefaleia etc.) e radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral. Nesses casos, devemos sempre pensar em VÍRUS. Principalmente após a pandemia de COVID-19, é bem provável que mais questões sobre pneumonia viral possam estar presentes nas provas.
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